Sağlık sigortasında provizyon ve geri ödeme

Sağlık sigortası poliçeniz olduğunda bir tedavi masrafı iki yoldan karşılanabilir: ya sigortacı gideri doğrudan sağlık kurumuna öder ya da siz faturayı ödeyip tutarı sonradan sigortacıdan istersiniz. İlk yol uygulamada “provizyon”, ikincisi “geri ödeme” diye anılır. Bu rehber iki yolun hukuki zeminini, bildirim süresini, istenen belgeleri ve talep reddedilirse başvurabileceğiniz yolları anlatır. Ürünün kapsam ve istisnaları için özel sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.

1. Provizyon kavramı ve dayanağı

“Provizyon” kelimesi ne Sağlık Sigortası Genel Şartları'nda ne de Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nde geçer. Kavram, anlaşmalı kurumun tedaviye başlarken veya tedavi sürerken sigortacıdan giderin poliçe kapsamında olup olmadığına dair onay almasının uygulamadaki adıdır. Onay çıktığında kurum, poliçe kapsamındaki tutarı doğrudan sigortacıya yansıtır; siz yalnız planınızdaki katılım payını ve kapsam dışı kalan kısmı ödersiniz.

Bu uygulamanın mevzuattaki karşılığı, Yönetmeliğin 17. maddesidir: sağlık sigortası teminatı veren şirketler, sağlık hizmet sunucusuyla iletişimi sağlamak ve tazminat ödemelerini hızlı yapmak için gerekli idari ve teknik altyapıyı kurmak zorundadır. Yönetmeliğin 10. maddesi de sigortalının tedavi görürken vefatı hâlinde tedavi süresindeki giderlerin sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni mirasçılara ödeneceğini söyleyerek ödemenin doğrudan kuruma yapılabileceğini gösterir.

2. İki yolun karşılaştırması

Hangi kurumların anlaşmalı olduğu ve hangi yüzdeyle ödeme yapılacağı poliçenizdeki plandan anlaşılır. Yönetmeliğin 9. maddesine göre planda teminat kapsamı, teminat limitleri ve şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı gösterilir.

Konu	Anlaşmalı kurumda provizyon	Anlaşmasız kurumda geri ödeme
Ödemeyi kim yapar?	Poliçe kapsamındaki kısmı sigortacı kuruma öder	Siz ödersiniz, sonra sigortacıdan istersiniz
Belgeleri kim iletir?	Kurum sigortacıyla iletişim kurar (Yönetmelik md. 17)	Siz toplar ve teslim edersiniz
Genel şart dayanağı	GŞ md. 1 ve md. 10 limitleri	GŞ md. 9 (C) belge teslimi, md. 10 limitleri
Sizin payınız	Plandaki katılım payı ve kapsam dışı kalemler	Aynı; ayrıca ödeme sonuçlanana kadar masraf sizde kalır
Bildirim yükümlülüğü	Sekiz gün içinde yazılı bildirim kuralı devam eder	Aynı

Provizyon onayı alınmış olması, genel şartlardaki yükümlülüklerinizi kaldırmaz; sigortacı her iki yolda da işin gereği yapılmaması gereken, makul miktarı aşan veya özel şartlara aykırı masrafları karşılamaz (GŞ md. 10).

ŞemaSağlık sigortasında iki ödeme yolu

• Anlaşmalı kurum (provizyon): Kurum sigortacıdan onay ister; Gider doğrudan kuruma ödenebilir; Sizden katılım payı ve kapsam dışı tutar
• Anlaşmasız kurum (geri ödeme): Önce siz ödersiniz; 8 gün içinde yazılı bildirim; Fatura ve rapor asıllarıyla başvuru

3. Bildirim ve tedavi sırasındaki yükümlülükler

Genel şartların 9. maddesi iki kural koyar. Birincisi bildirimdir: rizikonun gerçekleştiğini öğrendiğiniz veya haber vermeye muktedir olduğunuz tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazılı bildirim yapmalı, kaza veya hastalığın yerini, tarihini ve nedenlerini belirtmeli, tedaviyi yapan hekimden durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alıp göndermelisiniz. İkincisi tedavidir: tedaviye derhal başlanmalı, sigortacının muayene ve kontrollerine izin verilmeli, sigortacı hekiminin sonuçları doğrudan etkileyen tavsiyelerine uyulmalıdır.

Bu yükümlülükler kasten yerine getirilmezse poliçeden doğan haklar kaybolur; kusurla yerine getirilmez ve bu yüzden sonuçlar ağırlaşırsa sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz. Genel sürelerin ürünler arasındaki karşılaştırması için hasar ihbar süreleri rehberine bakabilirsiniz.

4. Geri ödeme adım adım

1. Tedavi olduğunuz kurumdan fatura, reçete, tetkik sonuçları ve hekim raporunun asıllarını alın.
2. Sigortacının ihbar ve tedavi formunu tedavi eden hekime veya hastaneye doldurtun (GŞ md. 9 C).
3. Olayı sekiz gün içinde yazılı bildirin ve bildirim tarihini kanıtlayabileceğiniz bir kanal kullanın.
4. Belgelerin asıllarını veya şüphe uyandırmayacak suretlerini formlarla birlikte teslim edin; teslim tarihini not edin.
5. Sigortacının ek bilgi isteklerini makul süre içinde karşılayın (TTK md. 1447).
6. Ödeme veya ret yazısını bekleyin; ret gerekçesini yazılı isteyin.

TTK md. 1427'ye göre tazminat, belgeler verilip sigortacının araştırmaları bitince ve her hâlde ihbardan 45 gün sonra muaccel olur; can sigortaları için bu süre 15 gündür ve Kanun hastalık ve sağlık sigortasını can sigortaları bölümünde düzenler. Süreler ve gecikme faizi için tazminat ödeme süresi rehberimize bakabilirsiniz.

5. Bekleme süresi, önceden var olan hastalık ve beyan

Bir giderin provizyonla da geri ödemeyle de karşılanmamasına yol açabilecek iki konu, bekleme süresi ve sözleşme öncesindeki sağlık durumudur.

• Bekleme süresi: Yönetmeliğin 6. maddesine göre bekleme süreleri ve uygulandığı rahatsızlıklar sözleşmede açıkça yazılır; her teminat için yalnız ilk sigorta döneminde uygulanabilir. SEDDK rehberine göre üst sınır doğum teminatı için 12 ay, diğer teminatlar için 6 aydır.
• Önceden var olan hastalık: Yönetmeliğin 7. maddesine göre şirket, sigortalının mevcut veya riskli hastalıklarına özel şartlardaki kurallar dâhilinde hastalık ek primi, limit ya da katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat dışında bırakabilir. Teminat dışı bırakılan bir hastalığın giderleri poliçe kapsamında olmadığından hangi yolla talep edilirse edilsin karşılanmaz.
• Beyan: Genel şartların 6. maddesine göre sorulan sorulara doğru cevap vermek zorundasınız. Kasıtlı yanlış beyanda sigortacı bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve tazminat ödemez; kasıt yoksa sözleşmeyi fesheder veya prim farkı ister, riziko bu arada gerçekleşmişse tazminattan orantılı indirim yapar. Ayrıntılar için beyan yükümlülüğü ve sonuçları rehberine bakabilirsiniz.

6. Tamamlayıcı sağlık sigortasında SGK ve fark ücreti

Tamamlayıcı sağlık sigortası, Yönetmeliğin 18. maddesine göre genel sağlık sigortalısının SGK tarafından karşılanan Türkiye'deki giderlerine ilave masrafları ve SGK'nın karşılamadığı Türkiye'deki giderleri, sözleşmenin kapsamı ve şartları dâhilinde öder. İlave masrafların kaynağı 5510 sayılı Kanunun 73. maddesidir: SGK ile sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları, Kurumca belirlenen bedele ek olarak sigortalıdan ilave ücret alabilir. Bu ücretin tavanını bedelin iki katına kadar belirlemeye Cumhurbaşkanı, bu tavan içindeki oranları belirlemeye SGK yetkilidir. Uygulamada “fark ücreti” diye anılan tutar budur.

Yönetmelik iki önemli sınır daha koyar: SGK'nın karşıladığı giderlere ilave masraflar için tenzili muafiyet uygulanmaz; 5510 sayılı Kanunun 68. maddesindeki katılım payları ise özel sigorta şirketlerince teminat veya ödeme konusu yapılamaz. TSS'nin genel işleyişi için tamamlayıcı sağlık sigortası nasıl çalışır rehberine bakabilirsiniz.

Örnek hesap

Aşağıdaki sayılar kurgusaldır; kurallar yukarıda gösterilen maddelerden alınmıştır. SGK ile sözleşmeli bir özel hastanede ayakta muayene olduğunuzu varsayalım. Hastane SGK'nın ödediği bedele ek olarak 1.500 TL ilave ücret, SGK da 5510 sayılı Kanunun 68. maddesi gereği ayrıca bir katılım payı alıyor olsun. TSS planınız ayakta tedavide ilave ücretin tamamını kapsıyorsa sigortacı 1.500 TL'yi karşılar ve bu kaleme tenzili muafiyet uygulayamaz; SGK katılım payını ise siz ödersiniz, çünkü bu pay TSS'nin ödeme konusu olamaz.

Aynı tedaviyi anlaşmasız bir kurumda 5.000 TL ödeyerek aldığınızı ve planınızda ayakta tedavi için şirketin ödeme yüzdesinin yüzde 80 olduğunu düşünün. Belgeler eksiksizse ve masraf makul sınırı aşmıyorsa sigortacı 4.000 TL öder; kalan 1.000 TL katılım payınızdır.

7. Talep reddedilirse

• Gerekçe ve rapor: TTK md. 1518'e göre sigortacı, isteğiniz üzerine belirlediğiniz doktora, hastalığın teminat kapsamında olup olmadığı ve tedavinin gerekliliği hakkında aldığı rapor üzerinde bilgi ve inceleme imkânı vermek zorundadır.
• Masraf miktarı uyuşmazlığı: Genel şartların 10. maddesi, taraflar masraf tutarında anlaşamazsa hakem-bilirkişi usulünü öngörür.
• Şikâyet: SEDDK rehberine göre şikâyetlerinizi şirkete, SEDDK'ya ve e-Devlet'teki Sigortacılık ve Özel Emeklilik Şikâyet Başvuru ve Takip Sistemi'ne iletebilirsiniz.
• Tahkim: 5684 sayılı Kanunun 30. maddesine göre şirkete başvurup talebinizin kısmen veya tamamen olumsuz sonuçlandığını belgelediğinizde ya da şirket 15 iş günü içinde yazılı cevap vermediğinde Sigorta Tahkim Komisyonu'na gidebilirsiniz. Komisyona göre isteğe bağlı sigortalarda şirketin Komisyona üye olduğunu ve rizikonun üyelik tarihinden sonra gerçekleştiğini kontrol etmek gerekir. Süreç için Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvuru rehberine bakabilirsiniz.

Genel şartların 16. maddesine göre sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zamanaşımına tabidir.

Sık yapılan hatalar

• Provizyon onayı alındı diye yazılı bildirimi atlamak; sekiz günlük süre iki yolda da geçerlidir.
• Anlaşmasız kurumdan yalnız ödeme dekontu alıp ayrıntılı fatura, reçete ve hekim raporunun asıllarını istememek.
• Poliçedeki bekleme süresi ve teminat dışı bırakılan hastalık kayıtlarını tedaviden önce okumamak.
• TSS'nin SGK katılım payını da ödeyeceğini varsaymak.
• Ret yazısına itiraz etmeden doğrudan tahkime başvurmaya çalışmak; önce şirkete yazılı başvuru gerekir.

Yeni dönemin yenileme ve geçiş kuralları için özel sağlık sigortalarında yeni dönem rehberimize bakabilirsiniz.