Tamamlayıcı sağlık sigortası nasıl çalışır?

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu güvencesi olan kişilerin özel sağlık kurumlarında tedavi olurken karşılaştıkları ek maliyetleri güvence altına almak için tasarlanmış bir üründür. Adındaki “tamamlayıcı” kelimesi işleyişini de özetler: TSS, SGK'nın yerini almaz, onun üzerine eklenir. Bu rehber TSS'nin nasıl çalıştığını, poliçenizde hangi unsurlara bakmanız gerektiğini ve hasar anında yapılacakları anlatır. Ürünün kapsam ve istisna listesi için tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.

TSS'nin tanımı ve SGK ile ilişkisi

SEDDK'nın Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi'ne göre TSS, SGK güvencesine sahip, yani genel sağlık sigortalısı olan kişilerin, SGK tarafından karşılanan sağlık giderlerine ilave masraflar ile SGK tarafından karşılanmayan sağlık giderlerini bir özel sigorta şirketi nezdinde poliçe özel şartları çerçevesinde teminat altına alabildiği özel sağlık sigortasıdır. TSS için SGK nezdinde genel sağlık sigortalısı olmak şarttır.

Bu tanım iki şey söyler. Birincisi, TSS bir özel sağlık sigortası türüdür; bu nedenle Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'nin bekleme süresi, yenileme, ÖBYG ve geçiş kuralları TSS için de geçerlidir. İkincisi, TSS'nin ne ödeyeceği SGK'nın ne ödediğine bağlıdır; SGK güvenceniz sona ererse TSS'nin temel şartı da ortadan kalkar.

ŞemaTamamlayıcı sağlık sigortası nereye oturur?

1. SGK: Genel sağlık sigortalısı olmak TSS’nin ön şartı
2. TSS: SGK’nın karşıladığı giderlere ilave masraflar ve SGK’nın karşılamadıkları, poliçe şartlarıyla
3. Poliçe dışı: Limit, plan ve özel şartların dışında kalan tutarlar

Poliçede nelere bakmalı?

SEDDK rehberine göre her sözleşme bir plan kapsamında yapılır; plan, teminat kapsamını, teminat limitlerini ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde yapılacak ödemenin oranını gösterir. Bir TSS poliçesini okurken şu unsurlara bakın:

Unsur	Neden önemli?
Teminatlar	Yatarak tedavi, ayakta tedavi, doğum gibi teminatların hangilerinin plana dâhil olduğu
Kurum listesi	Poliçenin hangi anlaşmalı kurumlarda geçerli olduğu
Limitler	Her teminat için yıllık veya olay başına üst sınır
Katılım payı	Tedavi giderinin sizin üstleneceğiniz kısmı
Bekleme süreleri	Hangi teminat ve rahatsızlıklara, ne kadar süreyle uygulandığı
ÖBYG	Taahhüt veya kazanılmış garanti bulunup bulunmadığı

Plan tablosu iki poliçe arasındaki gerçek farkı gösterir; prim karşılaştırmasını bu tabloları yan yana koyarak yapmak gerekir. Şirketler, yenileme dönemlerinde teminat limitlerinde enflasyon ve tıbbi maliyet artışlarına uyum için rutin artışlar yapmakla yükümlüdür; bu artışlar plan değişikliği sayılmaz.

Bekleme süreleri

TTK md. 1516 ve Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği uyarınca bekleme süresi öngörülebilir; 2025/28 sayılı Genelgeye göre bu süre doğum teminatı için en fazla 12 ay, diğer teminatlar için en fazla 6 ay olabilir. Bekleme süreleri poliçede ve özel şartlarda açıkça yazılır. Aynı şirkette aynı planla bitişten itibaren bir ay içinde yenilenen poliçelerde bekleme süreleri yeniden uygulanmaz.

Sözleşme kurulurken beyan

Sözleşme teklifnamenin kabulüyle kurulur. Şirket sağlık geçmişinize ilişkin bilgileri tedavi eden kurumlardan, SBM'den ve kamu kurumlarından temin edebilir; bu mümkün olmazsa sözleşme sizin beyanınıza ve yazılı sorulara verdiğiniz cevaplara göre yapılır. Genelgeye göre şirketin bu kaynaklardan bilgi almış olması, TTK'dan doğan beyan yükümlülüğünüzü ortadan kaldırmaz. Eksik veya yanlış beyan, cayma, prim farkı ya da tazminat indirimiyle sonuçlanabilir; ayrıntılar için beyan yükümlülüğü ve sonuçları rehberine bakabilirsiniz.

Hasar anında

Sağlık Sigortası Genel Şartları'na göre rizikonun gerçekleştiğini öğrendiğiniz veya haber vermeye muktedir olduğunuz tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazılı bildirimde bulunmalı; kaza veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirip tedavi eden hekimden durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren raporu göndermelisiniz. Tedaviye derhal başlanması, sigortacının muayene ve kontrollerine izin verilmesi ve sigortacı hekiminin tavsiyelerine uyulması şarttır. Anlaşmasız kurumda yapılan harcamalarda muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını veya şüphe uyandırmayacak suretlerini şirketin formlarıyla teslim edersiniz.

Genel şartlara göre sigortacı, işin gereği yapılmaması gereken ve makul miktarı aşan masrafları ya da özel şartlara aykırı talepleri karşılamaz. Tedavi masrafları birden fazla sigortacı tarafından temin edilmişse masraflar teminatları oranında paylaşılır.

Yeni doğan bebek ve aile bireyleri

TTK md. 1517, aileler için önemli bir güvence getirir: doğum sırasında anne veya babadan biri için yaptırılmış bir hastalık veya sağlık sigortası varsa, aksi kararlaştırılmamışsa bebek doğumun tamamlanmasından itibaren ek prim olmaksızın sigortanın kapsamına girer. Bunun için doğumun en geç iki ay içinde sigortacıya bildirilmesi gerekir. Aynı kural evlat edinilen küçükler için de uygulanır. Doğumdan sonra bu bildirimi yazılı olarak yapmak ve bebeğin poliçeye eklendiğini gösteren zeyilnameyi istemek, sonraki yenilemelerde tartışma çıkmasını önler.

Kanun ayrıca sağlık sigortası teminatlarının, aksi kararlaştırılmamışsa, hastalık sonucu gereken ilaç dâhil tıbbi bakım, gebelik ve doğum, erken tanıya yönelik incelemeler, yatarak tedavide günlük hastane giderleri, iş görememe parası ve bakım giderlerinin tümünü kapsayacağını öngörür (TTK md. 1513). Uygulamada poliçeler bu kalemlerden hangilerinin plana dâhil olduğunu ve limitlerini açıkça gösterir.

Grup TSS ve işten ayrılma

İşverenler çalışanları için grup TSS poliçeleri yaptırabilir; grup sözleşmesi en az on kişiden oluşan, belirli ölçütlerle tanımlanabilen bir grup için tek sözleşmeyle yapılır. Plan değişikliği talep etme hakkı grup hâlinde işverendedir. İşten ayrıldığınızda, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurarak aynı şirketin aynı planı içeren, yoksa en yakın bireysel planıyla sigortalılığınızı sürdürebilirsiniz; bu durumda kazanılmış ÖBYG hakkınız ve tamamlanmış bekleme süreleriniz korunur.

TSS mi ÖSS mi?

	TSS	Özel sağlık sigortası
SGK şartı	Genel sağlık sigortalısı olmak şart	Şart değil
Mantık	SGK'nın karşıladığı giderlere ilave ve karşılamadığı giderler	Tedavi masraflarının poliçe planı dâhilinde karşılanması
Yeni dönem kuralları	Aynen uygulanır	Aynen uygulanır

SEDDK rehberine göre ÖSS'li bir plandan aynı veya daha dar teminatlı bir TSS planına geçiş alt plana geçiş sayılır ve ÖBYG devam eder; TSS'den ÖSS'ye geçişte ise ÖBYG'nin devamı şirketçe yeniden değerlendirilebilir. Yeni dönemin ayrıntıları için özel sağlık sigortalarında yeni dönem rehberimize bakabilirsiniz.