Tamamlayıcı sağlık sigortası

Özet

SEDDK’nın Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem Bilgilendirme Rehberi’ne göre tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası (TSS), Sosyal Güvenlik Kurumu güvencesine sahip, yani genel sağlık sigortalısı olan kişilerin, SGK tarafından karşılanan sağlık giderlerine ilave masrafları ile SGK’nın karşılamadığı sağlık giderlerini bir özel sigorta şirketi nezdinde poliçe özel şartları çerçevesinde teminat altına alabildiği özel sağlık sigortasıdır.

TSS için sigortalının SGK nezdinde genel sağlık sigortalısı olması şarttır. Bu yönüyle TSS, kamu güvencesinin yerine geçen bir ürün değil, onun üzerine kurulan bir katmandır. Teminatın çerçevesini Sağlık Sigortası Genel Şartları, ayrıntısını ise şirketin özel şartları ve poliçedeki plan belirler.

TSS de bir özel sağlık sigortası olduğundan, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’nin bekleme süresi sınırları, yenileme, ömür boyu yenileme garantisi ve şirketler arası geçiş kuralları TSS için de geçerlidir.

Zorunluluk: İsteğe bağlıdır; bireysel olarak ya da işveren tarafından grup poliçesiyle yaptırılabilir.

Nasıl işler?

TSS’de poliçe bir plan kapsamında düzenlenir; plan teminat kapsamını, teminat limitlerini ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde yapılacak ödemenin oranını gösterir. Yatarak ve ayakta tedavi teminatlarının hangi kurumlarda, hangi limit ve katılım payıyla geçerli olduğu özel şartlarda ve poliçede yazar. Bu nedenle iki TSS poliçesini karşılaştırırken fiyattan önce plan tablosuna, anlaşmalı kurum listesine ve katılım payı oranlarına bakmak gerekir.

Sözleşme, teklifnamenin sigortacı tarafından kabul edilmesiyle kurulur. Sigortacı sağlık geçmişine ilişkin bilgileri tedavi eden kurumlardan, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi’nden ve kamu kurumlarından mevzuat çerçevesinde temin edebilir; bu yapılamazsa sözleşme sigorta ettirenin beyanı ve yazılı sorulara verilen cevaplar üzerine kurulur. Genelge 2025/28’e göre sigortacının bu kaynaklardan bilgi almış olması, sigorta ettirenin TTK’dan doğan beyan yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.

Yenileme, poliçenin aynı taraflarla bitiş tarihini izleyen bir ay içinde yeniden yapılmasıdır. Aynı şirkette aynı planla yenilenen poliçede bekleme süreleri yeniden uygulanmaz. Sigortacı, sözleşme süresinin bitiminden en geç 15 gün önce bitiş tarihi ve yenileme hakkında bilgilendirme yapmak zorundadır. Şirketler yenileme dönemlerinde teminat limitlerinde enflasyon ve tıbbi maliyet artışlarına uyum için rutin artışlar yapmakla yükümlüdür; bu artışlar plan değişikliği sayılmaz.

Kimler için?

SGK güvencesiyle özel hastanelerde tedavi olmak isteyen ve bu tedavilerde ortaya çıkan ilave masrafları öngörülebilir bir primle karşılamak isteyen kişiler ile çalışanlarına sağlık yan hakkı sunan işverenler için anlamlıdır. SGK güvencesi olmayanlar TSS yaptıramaz; onlar için özel sağlık sigortası seçenekleri değerlendirilir. İşten ayrılan ve grup TSS’sinden çıkan kişiler, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurarak aynı şirkette aynı veya en yakın bireysel planla devam edebilir ve kazanılmış haklarını koruyabilir.

Dikkat edilecekler

1. Poliçedeki anlaşmalı sağlık kurumu listesini ve her teminatın limitini tedaviye başlamadan önce kontrol edin.
2. Bekleme sürelerinin hangi rahatsızlık ve teminatlara uygulandığını poliçede ve özel şartlarda okuyun.
3. Poliçeyi bitiş tarihinden itibaren bir ay içinde yenileyin; aksi hâlde yenileme değil yeni sözleşme sayılır ve kazanılmış haklar risk altına girer.
4. Teklif aşamasında sağlık geçmişinizle ilgili sorulara doğru ve eksiksiz cevap verin; beyan eksikliği tazminatın ödenmemesine yol açabilir.
5. Riziko gerçekleştikten sonra düzenlenen poliçeler TTK md. 1458 gereği geçersizdir; tedavi süreci belli olduktan sonra “geriye dönük” poliçe tekliflerine itibar etmeyin.
6. Poliçeyi düzenlenmesinden itibaren ilk 30 gün içinde ve tazminat almadan iptal ederseniz primler kesintisiz iade edilir.

Hasar anında

Rizikonun gerçekleştiğini öğrendiğiniz veya haber vermeye muktedir olduğunuz tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazılı bildirimde bulunun; kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenini bildirip tedavi eden hekimden durumu ve muhtemel sonuçlarını gösteren raporu iletin. Anlaşmasız kurumda tedavi olduysanız muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını şirketin ihbar ve tedavi formlarıyla birlikte teslim edin. Tedaviye derhal başlanması ve sigortacı hekiminin sonuçları doğrudan etkileyen tavsiyelerine uyulması şarttır; bu yükümlülüklerin kasten ihlali hak kaybına, kusurla ihlali ise ağırlaşan kısımdan sigortacının sorumlu olmamasına yol açar. Masraf miktarında anlaşılamazsa hakem-bilirkişi usulü uygulanır.