Özel sağlık sigortası

Özet

SEDDK’nın bilgilendirme rehberine göre özel sağlık sigortası (ÖSS), sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya bir kaza sonucu yaralanmaları hâlinde tedavileri için gerekli masrafları bir özel sigorta şirketi nezdinde belirli bir poliçe dâhilinde güvence altına alan sigorta türüdür. Sağlık Sigortası Genel Şartları da teminatı tedavi masrafları ile varsa gündelik tazminat olarak tanımlar.

ÖSS’de 1 Ocak 2026’dan itibaren yeni bir dönem başladı: 20 Ekim 2025’te değişen Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve 2025/28 sayılı Genelge ile ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG) taahhüdü, bekleme süresi sınırları, hekim görüşü ve şirketler arası geçiş kuralları yeniden düzenlendi.

Bu kuralların özü şudur: 60 yaşını doldurmamış kişiye şirket ÖBYG taahhüdü içeren bir sözleşme sunmak zorundadır; ÖBYG kazanıldıktan sonra sonradan ortaya çıkan hastalıklar nedeniyle teminat daraltılamaz ve hastalık ek primi istenemez.

Zorunluluk: İsteğe bağlıdır; yabancıların ikamet izni ve vize başvurularında ise belirli asgari şartlarla sağlık sigortası istenir.

Nasıl işler?

ÖBYG iki aşamalıdır. Taahhüt aşamasında sigortalı henüz garantiyi kazanmış sayılmaz; sigortacının belirlediği şartlar sağlandığında garanti kazanılır ve poliçeye “Ömür Boyu Yenileme Garantisi kazanılmıştır” ibaresi yazılır. Sigortacı kazanma şartlarını belirlerken, aynı planla 3 yıl kesintisiz sigortalılık ve bu süredeki toplam tazminat/toplam prim oranının yüzde 80’in altında olması şartından daha ağır koşul koyamaz; daha hafif şart koyabilir. Şartları sağlayan sigortalıya ÖBYG verilmesi zorunludur.

ÖBYG teminata ilişkin bir garantidir, prime ilişkin değil. Kazanıldıktan sonra sigortayı sık kullanmak tazminat/prim oranına bağlı ek prime yol açmaz; ancak standart prim artışlarıyla yenileme olağandır ve şirket primi aktüeryal esaslara göre hesaplar. ÖBYG’nin devamı için poliçe bitişini izleyen bir ay içinde yenilenmelidir. Aynı veya daha dar kapsamlı bir plana geçişte ÖBYG korunur; daha üst veya geniş bir plana geçişte şirket devamı yeniden değerlendirebilir.

Sigortacı gerekirse sözleşme kurulurken hekim görüşü isteyebilir; ancak yenilemelerde, plan değişikliklerinde ve geçiş işlemlerinde hekim görüşü istenemez. Sözleşme kurum kayıtlarına dayanılarak yapılmışsa hekim görüşü masrafını şirket, beyana dayanılarak yapılmışsa aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren karşılar. Geçiş işlemi SBM üzerinden bilgi transferiyle yapılır; mevcut şirket talebi aldıktan sonra 5 iş günü içinde verileri SBM’ye iletmek zorundadır ve bunun için belge veya ücret isteyemez.

Kimler için?

SGK güvencesinden bağımsız olarak özel sağlık kurumlarında tedavi olmak isteyenler, yaşlandıkça ve sağlık durumu değiştikçe sigortasız kalma riskini ÖBYG ile azaltmak isteyenler ve çalışanlarına grup sağlık sigortası sunan işverenler için anlamlıdır. 1 Ocak 2026 öncesinde yürürlükte olan ÖBYG’li veya yenileme garantili sözleşmeler mevcut tarifeleriyle devam eder; ÖBYG veya yenileme garantisi hakkı ya da taahhüdü bulunmayan eski sözleşmeler ise yeni kurallara göre yenilenir.

Dikkat edilecekler

1. 60 yaşından küçükseniz teklifte ÖBYG taahhüdü içeren seçeneğin sunulduğunu ve iki seçenek arasındaki prim farkını görün.
2. ÖBYG kazanma şartlarını poliçenizde okuyun; şirket 3 yıl ve yüzde 80 oranından ağır şart koyamaz.
3. Poliçeyi bitişten itibaren bir ay içinde yenileyin; geç yenileme yeni sözleşme sayılır.
4. Plan yükseltirken ÖBYG’nin yeniden değerlendirilebileceğini, yeni eklenen teminata bekleme süresi uygulanabileceğini unutmayın.
5. Şirket değiştirirken “geçiş işlemi” talep edin; SBM üzerinden yapılmayan yeni sözleşmede kazanılmış haklar korunmayabilir.
6. Grup poliçesinden ayrılırken özel şartlardaki başvuru süresi içinde bireysel plana geçiş talep edin.

Hasar anında

Rizikonun gerçekleştiğini öğrendiğiniz veya haber vermeye muktedir olduğunuz tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazılı bildirimde bulunun ve tedavi eden hekimden durumu gösteren raporu iletin. Tedaviye derhal başlanmalı, sigortacı hekiminin muayene ve kontrolüne izin verilmelidir. Anlaşmasız kurumda yapılan harcamalar için muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını ya da şüphe uyandırmayacak suretlerini, hekim veya hastanece doldurulan şirket ihbar ve tedavi formlarıyla birlikte teslim edin. Yükümlülüklerin kasten yerine getirilmemesi hak kaybına yol açar. Masraf miktarında anlaşılamazsa hakem-bilirkişi usulü uygulanır. Şikâyetlerinizi önce şirketinize, ardından SEDDK’ya ya da e-Devlet üzerindeki Sigortacılık ve Özel Emeklilik Şikâyet Başvuru ve Takip Sistemi’ne iletebilirsiniz; uyuşmazlık için Sigorta Tahkim Komisyonu’na da başvurulabilir.