Yurt dışında hastalanınca seyahat sigortası süreci

Yurt dışında aniden hastalanmak ya da bir kaza geçirmek, hem sağlık hem de masraf açısından zor bir durumdur. Seyahat sağlık sigortası bu anlar için tasarlanmıştır; ancak tazminat hakkınız, genel şartlarda yazan birkaç yükümlülüğü yerine getirmenize bağlıdır. Bu rehber, hastalandığınız andan ödemeye kadar süreci Seyahat Sağlık Sigortası Genel Şartları'na göre anlatır. Vize için sigorta şartları ayrı bir konudur; onlar için vize için seyahat sağlık sigortası rehberine bakabilirsiniz.

1. Poliçe hangi olayları ve hangi süreyi kapsar?

Genel şartların 1. maddesine göre sigortacı, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelen bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan bir hastalık sonucunda, olay planlanan seyahat süresi dışında gerçekleşmemek kaydıyla poliçedeki teminatları sağlar. 2. maddeye göre yurt dışı seyahatinde sigorta, Türkiye sınırından çıktığınızın pasaportla tespit edildiği anda başlar ve girişinizin pasaportla tespit edildiği anda sona erer.

Genel şartlar sigortanın başlangıcını ve sonunu pasaport kaydına bağladığı için, olayın sigorta süresi içinde kalıp kalmadığı tartışılırsa belirleyici olan bu kayıtlardır.

2. İlk adım: şirkete veya asistansa bildirim

Genel şartların 3. maddesine göre teminatlarla ilgili hizmetleri sigorta şirketi verir; şirket bu hizmetleri gerektiğinde hizmet satın alma sözleşmesiyle bir asistan kişi veya şirkete devredebilir. Bildirim yükümlülüğünün hem şirkete hem asistan kişi veya şirkete yöneltilebilmesi bundandır (md. 8).

8. maddeye göre sigortacının ödeme sorumluluğu ile sizin tazminat hakkınız, poliçe koşullarına uymanıza bağlıdır. Bu çerçevede:

9. Zararı en aza indirmek için makul tüm tedbirleri alın.

10. Durumu en kısa zamanda şirkete ve/veya asistans şirketine bildirin; bu bildirim şirketin onayını almak içindir.

11. Şirkete ulaşamazsanız size en yakın acil sağlık kuruluşuna gidebilirsiniz.

12. Bu durumda aldığınız hizmetler ve sağlık durumunuz hakkında şirkete sonradan bilgi verin.

13. Olayı gösteren orijinal belge ve makbuzları şirkete ibraz edin.

Seyahat genel şartlarında bildirim için gün sayısı yoktur; ölçü “en kısa zaman”dır. TTK md. 1446'ya göre de bildirim gecikmeksizin yapılır; bildirimin yapılmaması veya geç yapılması ödenecek tutarı artırmışsa kusurun ağırlığına göre tazminattan indirim yapılabilir. Kavramın genel çerçevesi için ihbar yükümlülüğü maddesine bakabilirsiniz.

ŞemaYurt dışında sağlık sorunu: sıra

1. Bildirim: En kısa zamanda şirket ya da asistans
2. Acil tedavi: Ulaşılamazsa en yakın acil sağlık kuruluşu
3. Belgeler: Orijinal fatura, makbuz ve raporlar
4. Ödeme: Poliçe koşullarına uyulduysa tazminat

3. Acil tedavi ve tıbbi nakil

Genel şartların 5. maddesi her poliçede bulunması zorunlu dört asgari teminatı sayar ve limitlerin poliçede gösterilmesini ister:

Teminat	Genel şartlardaki içerik
Tıbbi tedavi	Ani hastalık veya yaralanmada hastane, ameliyat ve tedavi masrafları ile doktorun yazdığı ilaçlar, poliçe limitleri dâhilinde
En yakın sağlık kuruluşuna nakil	Tıbbi duruma en uygun nakil aracıyla en yakın kuruma ulaşım; orada gerekli donanım ve ekip yoksa uygun başka kuruma nakil
Taburcu sonrası eve nakil	Yatarak ameliyatlı tedaviden sonra, tedavi eden doktor seyahate devam edemeyeceğinize ve asıl taşıtla dönemeyeceğinize karar verirse, doktorun belirlediği uygun araçla ikamet adresine nakil
Cenaze nakli	Ani hastalık veya yaralanma sonucu vefatta cenazenin talep edilen adrese nakli ve masrafları

Eve nakil teminatında kararı tedavi eden doktor verir; bu nedenle doktorun bu yöndeki kararını gösteren yazılı rapor, teminatın koşulunu belgeleyen temel evraktır. Şirketler bu teminatların üzerine özel şartlarla ek teminat verebilir (md. 6); ancak 15. maddeye göre özel şartlar sigortalı aleyhine olamaz ve teminat kapsamını daraltamaz.

4. İstenen belgeler

Genel şartların 8. maddesi, hizmetin tam verilebilmesi için gerekli bilgi ve belgeleri temin etmeyi size yükler ve örnek olarak şunları sayar:

• Hastane raporu,
• Reçeteler,
• Medikal tetkik raporları,
• Makbuzlar,
• Faturalar.

Liste “ve benzeri” diye biter; sigortacı rizikonun veya tazminatın kapsamının belirlenmesi için gerekli ve sizden beklenebilecek başka bilgi ve belgeleri de isteyebilir, bunları makul bir süre içinde sağlamanız gerekir (TTK md. 1447). Pasaport giriş-çıkış kaydı genel şartların belge listesinde yer almaz; ancak sigorta süresi bu kayıtla belirlendiği için olayın tarihinin süre içinde olduğunu gösteren delildir.

Döviz ve kur: Seyahat Sağlık Sigortası Genel Şartları'nda limitlerin para birimine veya ödemede uygulanacak kura ilişkin bir hüküm yoktur. Limitin hangi para biriminde yazıldığını ve ödemenin hangi esasla yapılacağını poliçenizden ve özel şartlarınızdan kontrol etmeniz gerekir.

5. Kapsam dışı durumlar

Genel şartların 9. maddesi, dolaylı veya dolaysız olarak şu durumlardan doğan vakaları kapsam dışında bırakır (seçilmiş bentler):

• Poliçe başlangıcından önce var olduğu yetkili bir doktorca tespit edilen tıbbi durum veya buna bağlı akut kriz (j) — bkz. önceden var olan hastalık,
• Doğuştan hastalıklar (k), intihar veya teşebbüsü (l), akıl hastalıkları, psikolojik rahatsızlıklar ve salgın hastalıklar (m),
• Tıbbi reçete dışında alkol, ilaç, zehirli madde veya uyuşturucunun gönüllü tüketiminden doğan hastalıklar (i),
• Her türlü yarış, tüplü ve serbest derin dalış, dağcılık, binicilik, yamaç paraşütü gibi tehlikeli sporlar (n) ve federasyon yarışlarına katılma (o),
• Açıkça mutabakat yoksa kayak (p), motosiklet kullanımı (r),
• Kapsamdaki bir kazaya bağlı olmayan suda boğulma (s), doğal afetler (b).

Maddenin son fıkrasına göre b, j, m, n, o, p ve s bentlerindeki durumlar özel şartlarla teminata alınabilir. Poliçenizde bu yönde açık bir kayıt yoksa istisna geçerlidir.

Örnek hesap

Aşağıdaki durumlar kurgusaldır; kurallar genel şartlardan alınmıştır.

Limit: Poliçenizde tıbbi tedavi limiti 30.000 avro, yurt dışındaki hastane masrafınız 40.000 avro olsun. 5. maddeye göre sigortacı tedavi masraflarını poliçe limitleri dâhilinde öder; 30.000 avroyu aşan 10.000 avro sizde kalır.

Süre: Poliçe tarihleriniz 10–20 Mart, dönüşünüz ise kendi tercihinizle 23 Mart'a uzamış olsun. 22 Mart'ta hastalanırsanız olay hem poliçenin geçerlilik tarihleri hem de planlanan seyahat süresi dışında kaldığından 1. maddeye göre teminat dışıdır.

6. Birden fazla sigorta ve ödeme

Aynı riske karşı aynı döneme rastlayan başka bir sigortanız varsa bunu sigortacılara derhal bildirmeniz gerekir; birden fazla şirket söz konusu olduğunda tedavi masrafları poliçelerin düzenlenme önceliğine göre ödenir (md. 10).

Seyahat genel şartlarında ayrı bir ödeme süresi yoktur; TTK md. 1427'deki genel kural uygulanır. Sağlık sigortası TTK'da can sigortaları bölümünde düzenlendiği için (md. 1511 vd.) bu kuralın can sigortalarına ilişkin kısmı uygulanır: tazminat, belgeler verilip sigortacının araştırmaları bitince ve her hâlde ihbardan itibaren 15 gün sonra muaccel olur. (Mal sigortalarında bu süre 45 gündür.) Araştırma ihbardan itibaren üç ayda bitmezse sigortacı, tespit edilecek tutarın en az yüzde ellisini avans olarak öder. Ayrıntılar için tazminat ödeme süresi rehberine bakabilirsiniz.

7. Anlaşmazlıkta şikâyet ve tahkim

Talebiniz reddedilirse ret gerekçesini yazılı isteyin. 5684 sayılı Kanunun 30. maddesine göre Sigorta Tahkim Komisyonu'na gidebilmek için önce şirkete başvurmuş ve talebinizin kısmen veya tamamen olumsuz sonuçlandığını belgelemiş olmanız gerekir; şirketin 15 iş günü içinde yazılı cevap vermemesi de yeterlidir. Komisyona göre başvurudan önce şirketin Komisyona üye olduğunu ve isteğe bağlı sigortalarda rizikonun üyelik tarihinden sonra gerçekleştiğini kontrol etmelisiniz. Başvuru adımları için Sigorta Tahkim Komisyonu'na başvuru, diğer kanallar için sigorta şikâyet kanalları rehberlerine bakabilirsiniz.

Genel şartların 14. maddesine göre sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zamanaşımına uğrar.

Sık yapılan hatalar

• Şirketi veya asistansı aramadan tedavi olmak; genel şartlar onay almadan doğrudan acil sağlık kuruluşuna gitmeyi şirkete ulaşılamayan durum için öngörür.
• Yurt dışındaki kurumdan yalnız ödeme makbuzu alıp ayrıntılı fatura, rapor ve reçeteyi istememek.
• Bilinen bir rahatsızlığın poliçe başlangıcından önce tespit edildiğini göz ardı etmek.
• Kayak, dalış veya motosiklet kiralama gibi faaliyetlerin poliçede açıkça teminata alındığını kontrol etmemek.
• İkinci bir seyahat sigortasını, örneğin başka bir kanaldan alınan teminatı, sigortacıya bildirmemek.

Poliçeyi yola çıkmadan satır satır okumak için poliçe nasıl okunur rehberimize bakabilirsiniz.